Dit meldt het rechtbankverslag. De cliënt was ontslagen uit het ziekenhuis en kreeg thuis palliatieve zorg van een thuiszorgorganisatie. Veel zorg werd door de vrouw van de cliënt gedaan, zoals ademhalingstherapie, darmzorg, persoonlijke hygiëne en medicatietoediening. Alleen de toediening van morfine was een taak van de thuiszorg.

Morfine toedienen

Voor de morfinetoediening van 10 mg per dag was vanuit het ziekenhuis het volgende voorschrift meegegeven: 4x daags 2,5 mg morfine subcutaan. Op 27 maart 2020 maakte de verpleegkundige een spuit klaar met de gehele ampul van 10 mg, met de bedoeling dit over 4 keer toe te dienen. Zij heeft in de ochtend eenmaal 2,5 mg toegediend; zo bleven er nog drie giften van 2,5 mg over. In de avond heeft een verzorgende de resterende 7,5 mg in één keer toegediend. De HAP is toen direct gewaarschuwd. Daarna werd in overleg met de spoeddienst ervoor gekozen om voortaan vier spuitjes klaar te leggen met elk 2,5 mg.

De mantelzorger was erg ontdaan over de medicatiefout. Daarop is op advies van de huisarts afgesproken om de morfine op vaste tijdstippen toe te dienen (8-12-16-21 uur). Ook werd afgesproken met de mantelzorger over de medicatietoediening door medewerkers en het gebruikmaken van de ONS medicatie-app, om klaagster te ontlasten met de controle van de toediening van de morfine. Deze app werkte een paar dagen later niet goed, zodat de mantelzorger toch zelf de dubbele controle moest doen.

‘Personeel niet deskundig’

Een paar dagen later lukte het een verzorgende niet om de spuiten bellenvrij te krijgen, daar werd de mantelzorger onrustig van. Diezelfde dag heeft haar zoon in het zorgdossier melding gemaakt dat het personeel niet deskundig is en dat er keer op keer dingen fout gaan: ‘Ik ben hier meer dan klaar mee. Als de dingen niet gaan veranderen ga ik met mijn rechtsbijstand hiervan een tuchtzaak maken.’ Uiteindelijk is de zorg beëindigd en heeft de mantelzorger tot het einde toe zelf verder voor haar man gezorgd.

De mantelzorger had in de tuchtzaak twee klachten: de verpleegkundige heeft op 27 maart 2020 een spuit gevuld met 10 mg morfine, waarvan zij 2,5 mg heeft toegediend aan de cliënt. De overige 7,5 mg zou over drie momenten worden verdeeld, wat niet is gebeurd. In de avond heeft een verzorgende in één keer de 7,5 mg morfine toegediend. De tweede klacht luidt: het team van de thuiszorginstelling is ondeskundig; er is niet met voldoende medewerkers gewerkt.

Verdediging verpleegkundige

De verpleegkundige erkende dat zij op 27 maart 2020 de spuit met morfine in één keer heeft gevuld met de gehele ampul van 10 mg en eerst zelf 2,5 mg toegediend waarna er nog 7,5 mg overbleef voor de volgende drie giften. Zij is geen teamleider en is niet verantwoordelijk voor de organisatie van de thuiszorginstellen of het handelen van andere collega’s.

Oordeel tuchtrechter

De tuchtrechter constateerde dat de verpleegkundige zelf de toediening van 2,5 mg morfine juist heeft verzorgd, maar met achterlating van nog 7,5 mg in de spuit heeft zij het risico genomen dat de opvolgende collega’s dit niet in de gaten zouden hebben en te veel morfine zouden kunnen inspuiten. Dat is diezelfde avond gebeurd. De verpleegkundige zegt ter verdediging dat zij ook aan mantelzorger heeft verteld dat er nog 7,5 mg in de spuit zat en dat dat goed was voor de nog komende drie inspuitingen, maar dat pleit de verpleegkundige niet vrij. Zij kan de mantelzorger hier niet hiermee belasten, vindt de tuchtrechter. Met de tweede klacht gaat de tuchtrechter niet akkoord.  Omdat de verpleegkundige geen teamleider is kan haar persoonlijk niet verweten worden dat de thuiszorginstelling ondeskundig is en/of te weinig zorgmedewerkers heeft ingezet. De verpleegkundige is hiervoor niet verantwoordelijk, behalve als het om haar eigen handelen gaat. Omdat de eerste klacht wel gegrond is, krijgt de verpleegkundige hiervoor een waarschuwing.