Dat blijkt uit een rapport dat IGJ opstelde naar aanleiding van het bezoek. Volgens de inspectie worden er onvoldoende deskundige zorgverleners ingezet, afgestemd op de doelgroep cliënten: mensen met dementie. De bezetting is onvoldoende voor de adl en de verzorgenden hebben te weinig tijd voor hun cliënt. Bewoners blijven vaak alleen achter in de huiskamer als een cliënt verzorgd wordt. Ook merkt inspectie dat er niet altijd voldoende kennis is over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen, het omgaan met onbegrepen gedrag en daar op methodische wijze opvolging aan geven.

Weinig tijd om in cliënt te verdiepen

Volgens de inspectie kennen de verzorgenden de cliënten en hun levensverhaal in wisselende mate. In slechts een enkel cliëntendossier (ECD) is de levensgeschiedenis van een cliënt te vinden. Zorgverleners geven aan niet de tijd te hebben om zich hier echt in te verdiepen en weten niet waar ze dit in het ECD moeten zetten. Waar wel een levensgeschiedenis is opgenomen, ziet de inspectie beperkte informatie over de jeugd, volwassenheid, voorkeuren en gewoonten van cliënten. Ook worden de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt niet altijd betrokken bij het maken van professionele afwegingen. Zorgverleners weten niet hoe zij meetinstrumenten voor bijvoorbeeld incontinentie, vallen en depressie moeten gebruiken en waar de metingen voor zijn. Ook vertalen ze de risico’s niet door naar doelen, wat wel de bedoeling is.

Vrijheidsbeperkende maatregelen

Daarnaast ziet de inspectie dat de afweging van vrijheidsbeperkende maatregelen niet altijd zorgvuldig gebeurt. Zo worden alle kamers van cliënten ’s nachts afgesloten, hiervoor ontbreekt een zorgvuldige, individuele afweging. Dit geldt ook voor een paar andere vrijheidsbeperkende maatregelen. Zo krijgt een cliënt psychofarmaca vanwege agressie en achterdocht. De cliënt heeft geen benaderingsplan voor hoe verzorgenden in een zo’n situatie met de cliënt om kunnen gaan. De inspectie leest niet waarom is besloten dat de cliënt psychofarmaca krijgt, wat er geprobeerd is om psychofarmaca te voorkomen en of de medicatie het gewenste effect heeft. Wie het besluit heeft genomen ontbreekt eveneens.

Eerder komen in eigen tijd

Ook krijgen de zorgverleners onvoldoende de gelegenheid om te kunnen leren en verbeteren. Zo ontbreken vaste reflectiemomenten en werken verzorgenden vaak alleen in een huiskamer. Ze krijgen van de organisatie geen tijd voor de overdrachten tussen diensten. Daarom blijven verzorgenden regelmatig langer of ze komen eerder in hun eigen tijd, zodat zij toch met een collega over de zorg voor cliënten kunnen spreken. Vivium doet niet mee aan een lerend netwerk, maar leert per thema of functie met andere zorgaanbieders. Dit doen bestuurder, leden van de raad van toezicht, en kwaliteitsmedewerkers. Verzorgenden niet, omdat de cliëntenraad hier niet akkoord mee zou gaan: zij wil dat zoveel mogelijk vaste gezichten op de woningen ingezet worden. Zorgverleners geven aan graag te willen leren en verbeteren.

Tot slot zijn de toedienlijsten niet actueel, worden de lijsten met pen aangepast en krijgt niet alle gegeven medicatie een paraaf.  Bij risicovolle medicatie, zoals bloedverdunners, moet een tweede controle plaatsvinden. De inspectie ziet dat dit nooit gebeurt. Zorgverleners geven aan dat dit komt omdat zij vaak alleen op de woning staan en dat er dus geen deskundige zorgverlener aanwezig is om dit te doen.

Reactie Vivium

Vivium zegt in een reactie niet te schrikken van het inspectierapport: ‘De bevindingen zijn voor ons geen verrassing en zijn al opgenomen in het kwaliteitsplan dat is opgesteld om aan de normen van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg te kunnen voldoen.’

Lees ook: Verzorgende Teun (20) op de koffie bij Mark Rutte >>